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Mappa del sito Richiesta on-line Informazioni

È possibile inviare il riassunto della storia clinica e della patologia principale di cui si risente compilando on-line la scheda di valutazione paziente oppure scaricando e compilando il modulo in formato word.

Una volta acquisite tali informazioni, se ritenuto necessario e opportuno, si verrà richiamati per fissare un appuntamento ambulatoriale.

Nome e Cognome: *
Codice Fiscale: *
Data di nascita: * Luogo di nascita: *
Indirizzo: *
Città: * Provincia: *
CAP: * Stato: *
Telefono casa o cellulare: * Telefono ufficio:
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Medico richiedente: * Telefono:
Istituzione Sanitaria: * Telefono:
Fax:
Proposto per:
Ricovero: Urgente Ricovero: Ordinario
Visita Ambulatoriale Consulenza via e-mail
Problema clinico (sintesi):
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+39 091 2192200
Via e-mail:
ambulatori@ismett.edu
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